MENU
Ongevallen op de werkvloer komen helaas nog te vaak voor. Als ervaren ongevalsonderzoeker wordt Mitran regelmatig ingeschakeld om uit te zoeken wat er is gebeurd, waarom het kon gebeuren en hoe herhaling kan worden voorkomen. Zijn werk vraagt om een scherp oog voor detail, objectiviteit en soms ook samenwerking met (externe) specialisten.
“Bij een technisch complex ongeval werk ik vaak samen met specialisten van Consultancy of Inspections”, vertelt Mitran. “Bij een dodelijk ongeval gaan we daarnaast nooit alleen. Samen zie je meer, kun je beter de feiten boven tafel krijgen en er zijn voor de betrokkenen.”
Tijdens zijn onderzoeken stuit Mitran soms op terugkerende patronen: “Het confronterende aan ongevalsonderzoek is dat een incident vaak eerder al heeft plaatsgevonden. Alleen is het toen net goed gegaan en verder niet opgepakt. Dan is de vraag: is het een incident of zit er iets structureels achter?”
Zodra een melding binnenkomt, gaat Mitran zo snel mogelijk naar de locatie. “Hoe eerder ik er ben, hoe beter ik de situatie kan vastleggen voordat er iets verandert,” legt hij uit. “Eerst check ik of de Arbeidsinspectie is ingeschakeld. Zij moeten de plek vrijgeven voordat ik kan beginnen.”
Daarna start het onderzoek met o.a.:
De directe oorzaak is in de meeste gevallen snel duidelijk, maar daarnaast wil je weten wat de achterliggende oorzaken zijn. Ik vraag mezelf daarnaast altijd af: “Had dit mij ook kunnen overkomen? En: welke technische, organisatorische en menselijke barrières hadden dit mogelijk kunnen voorkomen?”
Het vaststellen van oorzaken doet Mitran op basis van interviews, beeldmateriaal en onderzoeksmodellen zoals Tripod, BowTie, S137 of een feitenboomanalyse. Hoe complexer het incident, hoe uitgebreider de methode.
“De directe oorzaak is meestal zwart-wit. Maar zodra je teruggaat in de tijd en achterliggende oorzaken zoekt, kom je in een grijzer gebied. Dat is lastiger, maar daar zit wel vaak de echte les.”
“Het doel is nooit om iemand aan de schandpaal te nagelen,” benadrukt Mitran.
Aan het eind van elk onderzoek levert Mitran een rapport op met drie onderdelen: wat er is gebeurd, hoe het kon gebeuren en hoe herhaling te voorkomen is. “Het doel is nooit om iemand aan de schandpaal te nagelen,” benadrukt hij. “Het gaat erom: wat moeten we ermee? Hoe voorkomen we dat het nog een keer misgaat?”
Volgens Mitran is de grootste uitdaging om feitelijk te blijven. “Je hebt te maken met emoties, zorgen en soms juridische druk. Opdrachtgevers of in sommige gevallen betrokken advocaten willen soms nuances aanpassen, maar feiten blijven feiten. Je kunt de formulering veranderen, maar de boodschap moet hetzelfde blijven.”
Een andere valkuil is symptoombestrijding. “Quick fixes zijn soms nodig, maar als je de onderliggende oorzaak niet aanpakt, los je problemen niet structureel op.”
Mitran benadrukt zijn rol binnen het grotere geheel van veiligheidsmanagement: “Ik kan aanbevelingen doen, maar uiteindelijk is het aan de organisatie om er echt iets mee te doen. Daar eindigt mijn invloed in een onderzoek.”
Toch benadrukt hij het belang van zijn werk: “Juist ernstige ongevallen laten zien waarom dit werk ertoe doet: voorkomen dat het nog eens gebeurt.”
Terug
